Existem algumas regras para ter direito ao reembolso, são elas:
1. Quando o plano de saúde não atende ao prazo máximo de atendimento.
2. Quando não há prestador credenciado no município do beneficiário.
3. Quando o plano não dispõe da estrutura necessária na região do beneficiário.
4. Quando o beneficiário não recebe atendimento, mesmo com rede referenciada.
5. Quando o plano não garante atendimento no mesmo município.
6. Quando não há profissional ou estabelecimento de saúde credenciado disponível.